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在记录上

Marshall J. Seidman健康政策讲座

谢谢。荣幸地向您介绍15 annual Marshall J. Seidman Lecture, following in 日 e steps of a number of my mentors 和 friends. I am also delighted to be here with many people with whom I have had 日 e chance to work on health 关心 issues. And I want to 日 ank my former colleagues at 日 e Congressional Budget Office (CBO), who have not seen 日 ese remarks but who taught me so much during 日 e six years I was director.

我将利用这个机会就联邦医疗保健政策的后续步骤提出建议。卫生保健政策的讨论通常涉及两个广泛的主题—保险范围和费用。今天,我将以不同的方式谈论这两者。对于保险范围,我认为联邦政策已经建立了正确的框架,而不是描述该框架内的具体后续步骤,我将解释为什么我认为我们应该保留该框架。对于医疗保健费用,我认为联邦政策的进展较慢,我将提出一系列重大变化。

健康保险范围

让我从保险范围开始。如您所知,《平价医疗法案》(ACA)大大扩展了联邦对低收入人群健康保险的补贴,并且对监管保险市场的规则进行了重要的修改。我认为,ACA建立的规则和补贴系统是其基本要素中正确的系统,尽管我们可以讨论该系统中特定更改的利弊。我的观点基于两个判断。首先是价值判断—我认为我们应该承担在这个国家获得近乎全民健康保险的费用—第二个是分析判断—ACA框架没有其他选择可以以更低的成本实现该目标。让我解释。

价值判断

因为我是经济学家,而不是伦理学家,所以我不会花太多时间进行价值判断。还有其他有效值判断;我只是想明确地表达我的观点。但我会指出影响我的价值判断的两点。

一个是,在过去的几十年中,该国大部分收入分配中的人民收入得益于该国总产出和收入的增长。对我来说,这种模式增加了将经济政策集中于帮助适度人员的重要性。我最近写了一篇文章,谈到这一重点如何影响人们在鼓励经济增长和帮助老年人方面应支持的政策。

影响我的价值判断的另一点是,健康保险对人们拥有有价值。俄勒冈医疗补助实验的研究表明,保险有一些明显的好处,但同时也显示出保险似乎比人们期望的价值低的方法。确实,最近的一篇论文认为,新的医疗补助接受者所获得的收益少于政府’的费用。但是,该结果的关键驱动因素是发现,没有保险的贫困人口仅支付其护理费用的五分之一左右。如果其余部分由大家庭支付,那么其他人的收入也可能很低,而其余部分则由医疗服务提供者负担,补贴保险显然更有意义。因此,这些结果并不表明扩大保险覆盖范围总体上价值较低。

什么是ACA’的承保条款在做什么?

这使我们得出以下分析判断:ACA框架是实现几乎全民健康保险的最有效方法。让我们回顾一下ACA在做什么,然后考虑替代方案。

2015年,通过ACA,约有1000万人通过交易所获得了保险,而医疗补助覆盖了约1000万人;否则这些人中的绝大多数将没有保险。在未来的几年中,由于ACA而被保险的人数将达到2000万或更多。我们是否实现 几乎普及 覆盖范围取决于’术语的定义以及未来的入学方式。在CBO中’根据预测,ACA最终会将拥有医疗保险的非老年人的比例从80%提高到90%,并且几乎所有未投保的人都是未经授权的移民,因此没有资格获得ACA的保险或有资格获得联邦通过医疗补助,交易所或其雇主提供补贴,但选择不参加。为仍未投保的​​人们提供医疗服务并为其支付费用是一项重要的挑战,但在任何可行的替代方案下也将存在这一挑战。即使面临挑战,即使CBO’由于预测过于乐观,ACA覆盖率的提高令人震惊。

该增加的成本在2017年约为每名新保险人6,000美元的联邦补贴(例如) 保险规则发生重大变化的集合。那一美元的成本—其中包括直接补贴和因劳动力供应减少而间接损失的税收—费用很高,但考虑到卫生保健费用,这并不奇怪。它还需要强调的是,在未来的十年中,ACA补贴将仅占联邦医疗保险总补贴的10%:其中大约45%的补贴将用于Medicare,25%的补贴将用于ACCA,而20%的补贴将用于ACC。雇主赞助保险的税收支出。从本质上讲,ACA正在向之前没有获得补贴的最大群体提供补贴,即没有资格获得医疗补助或雇主资助的保险的低收入人群—而且这个小组很小而且很健康,以至于对他们的补贴成本远远低于已经实行的补贴成本。

保险规则的变化并未对绝大多数在ACA之前拥有健康保险的人的承保范围造成重大影响。这些变化迫使某些人购买了比他们想要的范围更广,因此价格更高的保险,并且这些变化使一些人可以购买他们更喜欢但由于逆向选择而无法购买的更广泛的保险。但是,这些人群比健康保险持续而没有明显变化的人群要小得多。

什么是ACA的替代品’的保障条款?

这就是ACA所做的。与ACA之前相比,扩大健康保险覆盖面的替代方法又如何呢?

一种选择涉及更大的联邦角色。例如,有些人反对为私人医疗保险提供补贴,而是扩大了Medicare的有偿服务部分,以覆盖该国每个人。但这不是大多数ACA评论家所设想的替代方案。大多数批评家支持 较小的 联邦政府的角色,用于补贴的资金少得多,对保险市场的规定也宽松得多。我们已经从一些分析家,一些国会议员和一些总统候选人那里看到了这类提议。

较小的补贴和较宽松的规则的方法可能具有多种优势,但是没有分析基础可以期望它达到与ACA相同的保险水平。由于医疗保健费用昂贵,因此要在不给低收入人群带来过多负担的情况下扩大医疗覆盖范围,就需要大量补贴。由于人们之间的医疗保健支出差异很大,可以部分预测,而且社会为需要的人提供急诊护理,因此健康保险市场无法完全像大多数商品和服务的市场那样运作。在CBO任职期间,我们探索了健康保险补贴和规则的许多变化,这些变化通常与主要委员会的多数或少数派工作人员合作。在此过程中,没有任何建议表明有简单的方法可以显着扩大覆盖范围。顺便说一下,在设计和实施ACA时,这一点对我来说还不是很清楚,但是随着时间的推移,这一点变得越来越清晰。

当然,小额补贴和宽松规则的倡导者为他们的提议主张了很多东西。但是,我不知道有什么替代ACA的方法,我们可以对其进行可靠,独立的估计,以评估其对保险范围,联邦预算和保险市场的影响,并将其与ACA的影响进行比较。经过长达五年的关于废除和替换ACA的激烈辩论之后,缺乏这样的估计本身就暴露出来了。如果任何国会委员会主席公开认可了一个特定的替代人选并要求对其效果进行评估,那么国会预算局将制定并公布该评估结果。—如果ACA的替代方案能够以低得多的成本覆盖大致相同的人群,那么有人会渴望将其宣传。但是没有公布的替代提案的CBO估算。

根据我所看到的证据, 要实现ACA规定的保险范围的大幅增加,需要与ACA类似的补贴和规则—或更大的联邦角色。当然,在ACA框架内,我们可以进行许多特定的更改,并且我们应该就这些更改进行激烈的讨论,就像我们讨论其他公共计划中的更改一样。但是,除非我们愿意扭转过去几年中健康保险覆盖率的大幅增长,否则我们需要保持ACA框架。

Health 关心 spending

让我现在谈谈卫生保健政策的第二个广泛主题,即费用—或更确切地说,是支出,因为问题不仅在于个人医疗服务的成本,还在于我们在医疗保健上的总支出以及支出的总额。如您所知,相对于其他国家/地区的支出,该国的医疗保健支出非常高,即使根据我们更高的收入进行调整,并且最近几十年来,该国的医疗保健支出增长更快。但是,在过去的几年中,支出的增长率已经大大放缓。这些模式为决策提供了重要的环境,因此在转向政策建议之前,我将简要讨论它们。

Why are we concerned about high 和 rising health 关心 spending?

The high level 和 faster growth of health 关心 spending in 日 is country do not prove 日 at we are doing something wrong: We might simply have a greater demand for medical 关心 和 be rationally allocating 更多 of our resources to it. However, some other indicators suggest 日 at we are, in fact, doing something wrong.

One indicator is 日 at we are providing mostly unbounded public subsidies for health 关心. For people with private health insurance—65岁以下的大多数人—联邦政府通过从应纳税所得额中扣除雇主付款来提供开放式补贴。适用于Medicare收费服务部分的人员—65岁以上的大多数人—联邦政府制定价格,但数量由提供者和患者自行决定。

我们犯下的第二个指标是,尽管支出很高,但美国人的平均健康状况似乎不如其他发达国家的人。可以肯定的是,健康结局不仅会受到医疗保健的影响,还会受到饮食,运动,家庭结构和许多其他因素的影响。此外,其他国家正在以某种方式在我们的医疗保健系统上搭便车,以开发药物为例,并且有研究表明,对某些健康状况的治疗在该国比在其他国家更有效。尽管如此,鉴于各国在卫生保健方面的资源存在巨大差异,因此人们可能希望这里的卫生结果明显更好,而事实并非如此。

A 日 ird indicator we are doing something wrong is 日 at health 关心 spending varies significantly across 日 e country, even after controlling for regional characteristics, but health outcomes do not vary correspondingly. Those differences in spending probably stem partly from patient characteristics 和 partly from providers’实践模式。如果实践模式的差异对支出有影响,但对结果不重要,那么额外支出似乎价值不高。

过去几年的一个重要发展是,医疗保健支出的增长已大大放缓。这种放缓的影响范围非常广泛:我们已经在私人保险和联邦健康计划中看到了这种情况,在医疗保险中,我们在该国的每种主要服务类型和地区都看到了这种情况。从大约十年前开始一直持续到现在,这种放缓的幅度也很大,而且持续不断。放缓的原因尚不完全清楚。疲软的经济,高扣除额保险计划的泛滥以及由于其他原因而改变提供者和受益人的行为,都可能有所帮助。 ACA的影响喜忧参半—通过增加对新保险人的照护来增加支出,但通过降低向Medicare提供者的付款增长,改变提供者的支付方式来限制支出,也许更广泛的信号是,将来医疗保健的支付将受到更大的限制。

支出增长的放缓对医疗保健支出的前景产生了重要影响。例如,国会预算办公室预计,根据现行法律,经通胀调整后的每个受益人的医疗保险支出将以每年平均1的速度增长。 ¼在接下来的十年中,这一比例为30%,而在2007年之前的两个十年中,这一比例为4%。这一差异反映了近年来的缓慢增长以及对支付率的限制和年轻受益者的涌入。对于整个联邦医疗保健计划,CBO预测,未来25年支出增长占GDP的比重将由人口老龄化和每个受益人的增长所驱动,这与几年前的预测大不相同。和CBO’对国家医疗保健支出的预测在过去几年中也有所下降。

尽管如此,在我们的医疗保健中,有相当一部分是通过按服务付费的保险支付的,过去推动支出增长的激励措施仍然存在,因此人均医疗保健支出可能会继续以更快的速度增长比收入。这很重要,因为我们用于医疗的资源已经非常庞大。如今,全国卫生支出超过了GDP的15%,并且在未来25年内可能会在不改变政策的情况下达到25%。联邦政府投入了超过1¼去年用于医疗保健的补贴达一万亿美元;按照占GDP的百分比衡量,联邦医疗保健补贴目前约为7%,并且还在上升。

The rising cost of federal subsidies for health 关心 is a key factor behind 日 e unsustainable trajectory of federal debt, 和 日 ose subsidies are crowding out crucial spending for other purposes. 更多 over, 日 e rising costs for health 关心 paid by households, businesses, 和 state 和 local governments are crowding out other important spending.

联邦政府可以采取哪些策略?

因此,对于如何在医疗保健上花费多少以及如何分配这些花费,我们做出正确的选择非常重要。要做出比今天要做出的更好的选择,将需要医疗保健提供者,健康保险公司,私人购买者以及州和地方政府的大量聪明而艰苦的工作。不过,我的重点是联邦政府。政府可以采取两种广泛的策略:一种是增强联邦政府在集中管理医疗体系中的作用;另一种是提高联邦政府在医疗体系中的作用。另一种是在医疗保健决策中增加市场力量的作用。

Part of 日 e case for greater centralized management would be 日 at most advanced economies have a larger role for 日 e government, spend less for health 关心, 和 have better health outcomes—although, as I noted, interpreting 日 ose facts is complicated. The case would continue 日 at health 关心 costs per beneficiary have increased slightly less rapidly in Medicare 和 Medicaid 日 an in 日 e rest of our health 关心 system—尽管这种比较也难以解释。

尽管如此,尽管有这些论点和其他论点,但我认为在这个国家实行加强联邦政府对医疗保健管理的策略并不可行。提倡市场力量发挥更大作用的人会辩称,面对价格敏感型消费者的私营公司的竞争会在许多市场上为人们带来福祉。他们将继续认为,与私人保险公司相比,政府保险公司在调整福利,改变共同保险,采用不同的治疗方法,管理使用率,确定提供者网络以及进行其他更改以反映偏好和成本压力方面,不可避免地要具有较小的灵活性。而且,许多美国人对联邦政府有极大的不信任。鉴于许多人对ACA产生了强烈的负面反应,因此增加联邦对医疗保健的控制是不可能的。

然后,为了更好地选择医疗保健支出,我们需要增加市场力量的作用。我们需要改变激励机制,建立竞争性市场,以便人们在医疗保健方面做出更具成本效益的选择 —就是说,选择会奖励对高质量和低成本的关怀,而对对高质量和低成本的关怀不利。而且,我们需要通过以下方式实现这一目标:保护需要医疗服务的个人,使其在服务时免于支付过多的费用,并保护中等水平的人免于支付过多的保险费。那是一个很高的要求。由于患者的缘故,产生适当的激励措施和市场结构本来就很困难’对他们需要的护理种类和所获得的护理质量缺乏了解;许多供应商’天生倾向于做太多而不是太少的倾向;卫生保健支出分配的极端偏斜;和其他因素。

As a result, it is unclear how much our choices about health 关心 would be improved by any particular federal policies. Still, we can make real progress. I 日 ink we should strengthen 日 e role of market forces in four ways.

不提供过度扩张的医疗保险公共补贴

首先,我们不应为公共医疗保险提供过分扩张的补贴。

在ACA中’在保险交易中,计划必须涵盖一定范围的医疗保健服务,并且其精算价值(保险公司支付的承保服务支出份额)高于阈值;一个人 ’补贴取决于其收入和精算值为70%的计划的溢价。如果某人选择一个范围更广或保险价值更高的计划,则他或她用税后美元支付所有保费差额。因此,补贴基于满足最低标准的保险费用;他们不是开放式的。相比之下,我们的收入和薪金税制为雇主赞助的保险提供了不限成员名额的补贴:尽管范围很广或精算价值很高,但雇主’付款完全不包括在应税收入中。 ACA通过征收消费税的后门方法有效地限制了从2018年开始的补贴—所谓的凯迪拉克税—保费超过门槛的计划,但有一些调整和例外。

该限制是一项重要进步,而废除凯迪拉克税将是一个重大错误 —这主要不是因为收入损失,而是因为失去了限制医疗保健支出的动力。恢复开放式补贴将鼓励保险公司减少免赔额和共付额,并减少其管理利用率和与提供商进行积极谈判的努力。这些反应将增加医疗保健支出和保险费,从而降低其他形式的补偿,例如现金工资。此外,取消税收将增加预算赤字,这主要是为了使高收入人群受益。

可以肯定的是,有些人为保险支付了更高的费用,这并不是因为他们拥有更广泛的计划,而是因为他们处于健康状况较差的人的保险库中。在一定程度上,实施税收的法规可以对此效果进行调整,因此效果更好。但是,税法有许多名义上的门槛,对应于该国不同地区人们的实际支出或生活水平的不同数额,我们将这些门槛作为第二好的政策。同样的逻辑在这里适用。其他税收政策也可以消除当前免税政策提供的开放式补贴,但是这些政策的弊端类似于凯迪拉克税。

取消对保险补贴的过度扩张的另一步骤是防止medigap政策涵盖所有Medicare’的费用分摊要求。例如,我们可以禁止medigap政策支付注册人的头几百美元’的费用分担义务,并将其对以后几千美元费用分担的承保范围限制为这些金额的一小部分。这些变化将使受益人对医疗服务的成本更加敏感。

转到Medicare的高级支持系统

第二,我们应该转向保费支持系统,从而增加医疗保险的竞争压力,在该系统中,所有受益人都将在竞争的保险公司之间进行选择,并承担其选择和基准之间的全部成本差异。

该系统非常类似于ACA中的补贴’的保险交易,可以看作是当前Medicare Advantage计划的扩展。目前,大约有30%的Medicare受益人通过Medicare Advantage参加了私人计划,而根据现行法律,CBO项目的份额在未来十年内将上升到约40%。但是,Medicare Advantage的结构并未在私人保险公司之间或私人保险公司与有偿服务的Medicare之间产生最有效的竞争。

我们应该分两步转向高级支持系统。第一步是改变Medicare Advantage,以加强私人计划之间的竞争:具体而言,将联邦补贴的基准基于保险公司’竞标而不是预设金额,并且使受益人支付高于基准的所有溢价金额,并获得相对于基准的所有节省额。第二步是将按服务收费包括在投标系统中。分两步走而不是一步走,将有机会解决在引入有偿服务选项之前竞争性招标中可能出现的问题。它还将提供额外的时间来应对风险调整的挑战。到目前为止,风险调整在Medicare中的运作相当不错,部分原因是价格竞争并不那么激烈。但是高级支持旨在促进价格竞争,以及某些价格差异—特别是在私人保险公司与按服务收费之间—相对于以前的Medicare经验而言,这将是非常大的。结果,风险调整的压力将更大。尽管CBO几年前在一份报告中得出结论,风险调整可能足以维持稳定的保险市场,但可能仍需要再保险或其他保护机制。

保持按服务付费作为竞争性保险选择之一将很重要,这是因为某些受益人对此比较满意,并且因为维持收费会降低总体成本(出于CBO的原因)。此外,根据每个地区的平均出价设置基准—而不是像有时建议的那样降低出价—会明智地限制将成本转移给受益人。这些和其他设计选择将对布置的工作方式产生重要影响。

优质支持系统将具有重大利益。正如我们在Medicare D部分和ACA中所看到的’的保险交易,竞争抑制了成本。根据CBO的说法’估计,此处概述的方法将减少联邦成本和受益人’费用(保费加上自付费用)降低了5%。但是,受益人的减少’费用是掩盖人与人之间巨大差异的平均数字:有些人支付的费用远高于现行法律,其中最大的负担是由那些住在付费服务成本较高的地区的付费服务计划的人承担的。联邦政府和受益人的储蓄不会更多,部分原因是计划将Medicare的按服务付费缓慢增加,并且私人保险公司将难以降低其相对成本。尽管如此,估计的节省还是很明显的。除了我刚才提到的数字外,激烈的竞争可能会通过将需求转向成本更低的治疗手段来降低长期支出的增长。此外,受益人’优质支持系统中的各种选择将提供一个有用的信号,说明它们对医疗保健额外支出所带来的收益的重视程度。

Even under a premium support system, however, a substantial share of Medicare beneficiaries would enroll in 日 e fee-for-service option because of 日 e combination of price 和 other characteristics it would offer. That brings me to 日 e 日 ird item on my agenda for increasing 日 e role of market forces in health 关心.

重组对Medicare的付款’s fee-for-service providers to increase high-value 关心

第三,我们应该调整对Medicare的付款’s fee-for-service providers to create stronger incentives for high-value health 关心.

就其基本形式而言,按服务付费是提供者提供服务的动力 更多 关心 和 更复杂 关心—even when 日 at 关心 does little to improve people’s health—and 日 e payments provide no incentive to deliver higher-quality 关心. We know 日 at we need to change 日 ose incentives by shifting from fee-for-service to alternative payment models. The ACA lowered 日 e growth rate of fee-for-service payments, which will make providers 更多 willing to consider alternatives, 和 it set a number of payment reforms in motion. The Department of Health 和 Human Services is pursuing 日 ose reforms now.

这项工作应尽可能充满活力和紧迫性:Medicare支付结构的重大变化将不仅为Medicare患者而且为私人保险患者带来更高价值的医疗保健,这通常遵循Medicare所采用的政策。但是,我们需要认识到,这种变革过程非常困难:许多使用替代支付模型的实验都令人失望,至少部分原因是提供商无法或不愿意改变其行为以显着降低成本或改善服务质量。质量。这段历史不应阻止我们继续尝试,而应减轻我们的期望。

我不会尝试提供付款模式中所需更改的完整列表,但让我强调两个重要的政策方向。一种是扩大支付捆绑,在这种支付方式中,Medicare会为与特定健康事件相关的所有护理支付一笔费用,而不是分别向每位提供者支付费用。这种捆绑可以减少医疗保险’的成本,并改善护理的协调性,因为一起付款的提供者往往会更加紧密地合作。 Medicare已经在扩大捆绑付款的使用范围,并且应该尽快进行。

另一个重要的政策方向是停止为开发的每种新疗法支付全部费用。从长远来看,最重要的卫生保健支出驱动因素是采用新疗法。有时那些疗法对人有重大影响’以低成本维护健康,有时以高成本发挥重大作用,有时却无足轻重。我们目前以不区分这些类别的方式来支付医疗费用,并且这种方式应该停止。当然,朝这个方向迈进是一个深思熟虑的过程,因为参考定价和类似政策存在很大的风险和困难。但是,完全不朝这个方向前进很难证明是正确的。

Make 日 e underlying markets for health 关心 和 health insurance 更多 competitive

Fourth, we should aim to make 日 e underlying markets for health 关心 和 health insurance 更多 competitive. Let me briefly describe four specific types of policies 日 at fall in 日 is category.

一种类型是限制健康保险公司和健康护理提供者进一步合并的程度。为了使竞争的市场力量发挥作用,我们需要竞争者。如果该国任何地区的重要市场部分都拥有垄断医疗保健提供者或垄断健康保险公司,那么该垄断将实际上是一种公共事业,我们需要对其进行监管。这种策略将适合于加强政府控制的战略,而不适合于更多地利用市场力量。即使合并在远远不能形成垄断的情况下停止,它也通常会提高提供者或保险公司的市场力量,从而导致价格上涨。同样,这与通过市场力量来限制支出是不一致的。限制提供者的合并确实意味着放弃效率和护理协调方面的某些收益,但这是我们需要承担的成本。限制保险公司的合并意味着要相对于提供者放弃一些抵消权,但这种抵消力似乎并不能压低保费。此外,ACA无法完全抵消保险公司合并的影响’有关医疗损失比率的规则。

可以增强市场力量作用的第二种类型的政策是以其他方式增加竞争提供者的数量。我们应该探索放松实践范围的法律,增加医学院的职位数量,并允许更多的受过国外培训的人在这里实践医学。

A 日 ird type of policy to enhance competition is to help people become 更多 -effective buyers of health insurance 和 users of health 关心. That means providing 日 em with 更多 information about 日 e price, quality, 和 other characteristics of insurance plans 和 medical services 日 ey are considering. It also means providing 日 em with tools to help 日 em make good choices 和 perhaps setting default choices 日 at reduce 日 e harms visited upon inattentive or uninformed buyers.

第四类政策是为医疗保险中心的工作提供有力的支持& Medicaid Innovation, 日 e Agency for Healthcare Research 和 Quality, 和 日 e Patient-Centered Outcomes Research Institute. Without 日 e data collection, research, 和 experimentation being done by 日 ose organizations, our ability to strengthen 日 e role of market forces in health 关心 would be greatly limited.

结论

我总结一下。我们选出的领导人在过去五年制定前瞻性的医疗保健政策的能力已经大大他们全神贯注于两个问题限制—医疗保障的《平价医疗法案》和可持续增长率(SGR)机制’向医生付款。最终,SGR被取消了,决策者及其员工花费大量时间为SGR所产生的问题制定和讨论短期解决方案的时间可以投入到更具建设性的决策中。并且,除非那些反对ACA的人愿意在其覆盖范围和成本影响方面获得具有可比信息的替代方案,否则现在已经将大量时间用于ACA辩论了,现在应该专门用于更具建设性的决策。我们有很多事情要做,我们应该继续前进。谢谢。

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