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美国大学布鲁斯·舍弗健康政策

MACRA最终规则的主要内容,以及其他挑战

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该分析是伦纳德·D·舍弗健康政策创新计划的一部分,该计划是布鲁金斯健康政策中心与南加州大学谢弗健康政策中心之间的合作伙伴关系&经济学。该计划旨在利用南加州大学和布鲁金斯大学的合作优势,通过严格的,基于证据的分析为全国医疗保健辩论提供信息,从而提出切实可行的建议。

11月初,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发布了 最终规则 关于实施 2015年《医疗保险访问和CHIP重新授权法》(MACRA),提供关于至少在第一年如何实施法律的最终决定。

由于众议院和参议院两党压倒性多数而获得通过,并于2015年3月签署成为法律,MACRA摆脱了以前的可持续增长率(SGR)公式的决定性举措,该公式困扰着医生,不确定医生是否会削减医疗保险费率和沮丧的经济学家不断推迟控制成本的削减。

与SGR不同,MACRA促进了通向替代支付模型(APM)的参与之路,该模式符合美国卫生与公共服务部制定的目标: 大大增加 支付给APM的Medicare付款份额,以及将付款与质量和成本衡量指标的绩效挂钩。

当HHS发布其 拟议规则 在5月份实施MACRA时,许多利益相关者对该机构有关如何获得高级APM资格的决定以及该法律的其他主要支付途径,基于绩效的激励性支付系统(MIPS)的参与要求做出了负面评价。许多人认为,高级APM财务标准要求的风险要大于激励改善护理所必需或合理的风险,而MIPS作为强制性的默认程序,过于繁琐和复杂。

考虑到这些问题,最终规则使利益相关者感到非常高兴。它不仅简化了参与,而且大大改善了利益相关者关注的领域。

这是最终规则的三个重要要点:

  1. 过渡期将从2017年开始,具有极大的灵活性,并且减轻了MIPS付款流程中的报告负担;
  2. Advanced APM包括其他合格模型,并且简化了将来模型合格的标准,以允许更多提供商更早地加入Advanced APM。这具有一些优势,包括排除在MIPS中的报告以及5%的自动付款红利;和
  3. 资格门槛已经提高和改变,这可能使更多的医生免受MACRA的影响,包括那些没有直接与患者接触的医生以及那些Medicare收入较低的医生。

然而,小型提供商中一些最为人称呼的变革仍需要一到两年的时间。例如,符合高级APM的最低财务风险标准较低;但是,此更改对将来申请APM的APM的影响要大于对当前资格的APM,我们稍后将在高级APM的部分中对此进行详细讨论。另一个未来的变化将是允许单身和小组练习者形成 虚拟团体,从而通过集中资源和基础架构来减轻他们各自的报告负担。在这些新计划上线之前,这使得过渡年的参与要求相对较轻,这很像是举办模式。

如果避免在规模较小且独立的提供商等待修补程序上线时过度惩罚它们,则全面实施这一为期一年的延迟可能不是一个不好的改变。但是,CMS不应认为对高级APM参与的更改已完成,而应使用过渡年来确定其他方式,以便早日(而不是稍后)更快地开发和批准新的APM。

支持过渡期,为临床医生增加灵活性

尽管CMS明确表示他们正在2017年1月1日(法律规定的日期)推进MACRA的实施,但他们确定了过渡期,以更好地支持广泛参与新计划。至少在第一年,过渡期就降低了参与要求,实际上只对那些根本没有参加的人收取罚款。最终规则 暂停资源使用类别 通过将其绩效加权为零来表示过渡年份。此外,提供商可以开始报告其绩效 少至一项质量措施 而不是六个开始 直到2017年10月2日,不加罚款;但是,新加入者的积极调整是有限的。仅提供者,在全年中任何时候都没有报告任何一项措施 将获得全额-4%的罚款.

MIPS中的临时绩效门槛(而不是一开始就使用提供商的平均分数或中位数)也为2017年的个人和小型实践提供了特殊的缓解,该群体的CMS评估绩效在最终规则下得到了显着改善。与提议的规则相比,最终规则有明显的减少, 1至24位临床医生的实践只有10%,估计有25-99位临床医生的实践的7.4%,以及100位或更多临床医生的实践的1.5%。 CMS尚未发布2018年及以后的预计绩效,因为很难将供应商的绩效公平预测到甚至还没有开始的第二年。但是,当MIPS绩效阈值过渡到所有提供商评分的平均值或中位数时,有必要向小规模实践提供迅速有效的技术支持,以确保在各种实践规模的提供商之间保持大致的对等。

其他高级APM机会和简化的资格认定

支持参与MACRA的高级APM计划仍然是决策者和提供者关注的重点领域之一。的确,即使绝大多数提供者最初会参加默认的按绩效付费计划MIPS,但高级APM和越来越多的参与仍然是国会通过MACRA时的重点。因此,布鲁金斯大学的作者提交了 评论信 于6月针对提议的规则提出了三项建议,旨在增加所有类型和规模的提供商中对APM的参与。

进入高级APM轨道的资格不仅使提供商的长期基本付款率相对于MIPS有所提高,而且还提供了 更可预测或稳定的财务业绩 作为一个更大,更有组织的APM实体的一部分参加,而不是单独参加MIPS。特别是对于独立的实践,APM的参与也代表了一个机会 维持其商业模式的可行性 通过共享储蓄。

预计在2017年MACRA成立之初将获得高级APM认证的模型如下:

  • 全面的终末期肾脏疾病护理,具有双重风险;
  • 全面的初级保健加;
  • 下一代ACO模型;
  • Medicare共享储蓄计划,第2条;
  • Medicare共享储蓄计划,第3条;和
  • 肿瘤护理模型,双向风险(原为 打开 提前一年向参与者开放,以便能够在2017年参与)。

CMS估计,总体而言,这些模型的资格将产生70,000至120,000(符合资格的人的5.9%至10.2%)符合高级APM付款方式的临床医生。

回应评论者,最终规则 降低了整体风险 需要满足MACRA的“名义财务风险”标准并包括2017年和2018年基于收入的新标准。为了达到“名义”标准,最终规则现在仅要求APM使参与者处于预期总支出的3%的风险中,从4%减少。此外,最终规则将测试以收入为基础的标准,该标准以医疗服务提供者最初两年的平均估计医疗收入的8%为依据,该标准根据医疗服务提供者所支付的费用而不是所有医疗费用总和来计算财务风险对于受益人。这可以帮助小型提供商更好地评估并可以预期地承担风险。该基于收入的标准在前两个绩效年度中将保持在8%,并且可以选择增加并使其在以后一直保持不变。

为了回应许多评论者对CMS要求将MSSP Track 1纳入合格的高级APM的要求,最终规则试图通过宣布将成为高级APM的MSSP Track 1+模型来提供中间立场。在2018年可供参与者使用之前,该模型的更多详细信息将可用。它旨在作为承担财务风险的更简单的“入口”,因此,MSSP Track 1+模型 会比第1轨包含更多的财务风险 但少于曲目2或3。

最后,CMS为某些当前模型(例如,“关节置换综合护理”模型和“马里兰州全付费”模型)提供了机会,可以进行调整并重新申请高级APM认证。除了任何新创建的具有高级APM资格的APM的影响外,CMS估计,允许现有模型根据高级APM标准进行重新校准并重新申请资格将使获得高级APM奖金资格的提供商数量在2007年增加到125,000至250,000之间2018。

最后,通过排除来简化

总体而言,规则 估计超过一半 据估计,2017年,所有Medicare医生中的每位医师都将免除基于绩效的激励性付款系统(MIPS),原因有几个不同,包括由于患者缺乏联系,患者或收入水平低,新加入的Medicare提供商,全额或全额或全额或全额或全额拥有高级APM跟踪参与者的部分资格。较低的数量门槛(如果医护人员只需要很少的医疗保健或只有很少的Medicare收入,则可以使他们免于参加MIPS),这是临床医生被排除在MIPS之外的主要原因。最终规则维持100位患者的门槛,并将基于收入的门槛从10,000美元提高到30,000美元。对于2017年,此新阈值不包括所有Medicare提供者的32.5%。

ps

结论和对决策者的影响

CMS明确指出,关于MACRA的最终规则并不是医师付款表格中进度的最终决定。最初几年的明确意图是对该程序进行迭代的学习和开发。

但是,从政策角度来看,存在一些重要的警告和担忧:

  • 尽管有大量的豁免条款,门槛值的变更等,但对于小型医疗机构和医疗提供者是否能够独立应对医疗保险支付的变化,或者合并医疗机构的压力越来越大,这仍然是一个更可行的选择,仍然存在不确定性。
  • 允许使用几种不在“高级”类别中的替代付款模式来符合MIPS的部分条件(例如,可以提交OCM措施以符合MIP的部分条件),但是尚不清楚这是否会进一步延迟对MIPS的准备时间。双向风险。
  • 在某些情况下,在MACRA最终规则发布之前发布的模型中的财务风险超过了最终规则中提供的名义风险。换句话说,有些模型具有更大的风险阈值,使提供者面临的财务风险要比最终规则中要求的“名义风险”更大。例如,如果最近发布的肿瘤护理模型的参与者选择参加2017年的下行风险,他们将面临高达20%的下行风险,超过MACRA的额定阈值。这为新应用的模型留下了很大的空间,使其可以被评为“高级”,其风险要比当前提议的高级APM所需的风险小得多。利用这一机会将需要CMS和有兴趣的提供商之间迅速开展工作,以开发和提出新的模型,例如MSSP Track 1+和其他以医生为中心的模型。

 名义上的

  • 根据法规,MIPS的实施必须保持预算中立。因此,在这些过渡年之后,会有赢家和输家。尽管提供商仍在评估和更改其参与MACRA质量计划的做法,但CMS应该迅速开展工作,以寻找更多机会,鼓励APM参与或建立一种机制,确定如何在MIPS计划中蓬勃发展。
  • 最终规则为其他临床医生也提交以医师为中心的付款模型打开了大门,这可能为直接针对物理治疗师,职业治疗师或其他可能在未来几年成为MIPS资格的临床医生的模型铺平道路,但是尚未探索大多数非医生的付款改革的进展和基础。行为治疗师和初级保健医生的支付模型的交集可能会非常协同或存在潜在问题。

尚不清楚的是,在MIPS过渡期之后,当所需报告会增加时,各种实践规模将如何发展,而调整将不再与最低参与度挂钩,而是取决于比较绩效。尽管在此过渡年中不可用,但CMS将在以后几年中继续发展实施虚拟小组的能力。虚拟小组的未来实施,以及对小型提供商小组的有效技术援助,将是尚待观察的组成部分,许多人对小型提供商有效参与MIPS寄予希望。

考虑到Medicare的长期发展轨迹,在所有类型和规模的医疗服务提供者中,无论是高级APM还是一般APM,都支持一系列替代支付模型,这为控制医疗成本提供了机会,同时可以保持或改善质量。确实,Medicare共享储蓄计划(MSSP)因该计划第一年缺乏净储蓄而受到批评,对第二年的分析发现它确实 产生净储蓄,即使95%的参与者仍处于MSSP Track 1合同中,他们也不承担任何损失风险。此外,还有 溢出的证据 ACO产生的储蓄转入Medicare Advantage和其他Medicare服务费用。

总之,作者指出,全国各地许多执业临床医生将面临MACRA最终规则的挑战,该规则的2498页超过了整个《可负担医疗法案》的长度。 MIPS的蓬勃发展以及在较早时间进入高级APM的灵活性,无疑是最终规则的重点。但是,先进的APM能否以低成本吸引人和可行,尚待确定。即将发生的行政管理变更可能会对《平价医疗法案》产生影响,但是从以上分析可以看出,与MACRA有着重要的联系,这也将受到医疗保险交付系统改革的任何改变的影响。

该倡议是 经济研究 布鲁金斯大学和 南加州大学舍弗卫生政策中心& Economics,目的是利用南加州大学和布鲁金斯大学的协作优势,通过严格的,基于证据的分析为全国医疗保健辩论提供指导,并提出切实可行的建议。

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