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背部手术可能做得太频繁了。医生可以做得更好吗?

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阻碍医生使用最佳治疗方法的障碍是什么?

当人们感到腰酸背痛时,医生可能会建议您进行物理治疗,控制疼痛,有时还建议进行“脊柱融合术”等手术,在这种手术中,医生会将脊椎中的两个或多个骨骼连接在一起,以防止骨骼之间的运动。有人会认为手术是不得已的手段,但似乎经济诱因可能会鼓励过度使用。

A 最近的政府研究 研究发现,当医生成为诸如板,螺钉和棒之类的脊柱器械分销商的投资者时,脊柱融合术的比率会增加。这项研究表明,当医生也从手术设备的销售中受益时,他们倾向于推荐脊柱融合术。此外, 文章 通过 华盛顿邮报 发现佛罗里达的一位特定外科医生进行了许多手术,并获得了数十万美元的奖励金。虽然已经警告外科医生工作的医院手术率很高,但是医院并没有限制手术的次数。但是,医院的合规官此后对医院提起诉讼,但外科医生尚未受到纪律处分。这位医生进行的10次脊柱融合手术中,有9次被独立审查认为在医学上不是必需的-换句话说,这些患者应该接受物理治疗或其他侵入性较小的治疗。尽管很少有外科医师有这样的问题,但背部疼痛有可能经常通过手术得到过度治疗。的 如图所示,脊柱融合手术的比例从1993年的近61,000例增长到2011年的465,000例。很难相信,与20年前相比,今天的病人住院实际需要的数量是其十倍,而在这些程序上的花费几乎是其五倍。

14背部手术图1

侵入性手术可能不是患者的最佳治疗选择,并且通常会增加患者和医疗保健系统的治疗成本。的 美国医学会 已经指出,除了脊柱融合手术以外,还有其他地方可能会引起患者安全问题,例如使用抗生素治疗上呼吸道感染,输血和早产。

大多数医生都非常关心患者,训练了很多年,并宣誓“首先没有伤害”。然而,有关支付激励措施的某些事情似乎损害了他们的判断力。卫生政策专家之间的共识是,医生获得报酬的方式助长了这些问题。如今,医生是按流程获得报酬的,通常称为“服务付费”(FFS)。他们执行的程序越多,获得的报酬就越多。这种系统不考虑对患者或付款人的结果;它只奖励数量。例如,在当前系统下,无论患者的结局如何,都将根据他或她执行的手术次数向医生付款。在“基于价值”的系统下,医生将根据患者后来的健康状况收取费用。

好消息是,存在良好的替代方案,希望它将变得更加普遍。

如何改善激励措施

让我们以更全面的护理为例。的 达特茅斯-希区柯克医学中心的脊柱中心 是综合护理系统的一个示例,该系统解决了让医生参与治疗脊椎疾病患者的问题。这是一幢设有一站式购物服务的建筑物,根据最初的筛查情况,背部疼痛的患者会由物理治疗师,神经科医生,骨科外科医生和疼痛控制专家进行全面评估。他们还会获得正确的X射线或成像程序。这被称为脊椎护理的“多学科方法”,其中许多类型的医生和其他提供者参与患者的护理,包括非医疗问题,例如精神健康或劳动力参与,通常是医生无法提供的。作为基于团队的方法的补充,该中心设计了其付款结构,以便医生可以共同努力改善患者的护理。通过改变对医生的激励措施,脊柱中心可以减少医生部门之间的竞争,并鼓励非手术治疗为患者提供最佳护理。

显然,这是提供护理的好方法。但是,由于这样的服务实际上可能使卫生系统的收入减少,因此如何为这种护理提供商业理由呢?这就是支付改革的起点。支付改革是一个复杂的过程,但合理的做法是向医生支付他们提供的护理费用,并确保复杂而昂贵的程序将改善患者的健康。例如,在为患者提供更好护理的同时省钱的一种方法是向医生支付“捆绑付款”。一种 捆绑付款 将支付患者护理期间提供的所有服务,而不仅仅是为每个单独的服务或程序单独支付。这样,所有参与患者护理的医生,例如外科手术的外科医生和麻醉师,都被激励在一起工作,减少不必要的外科手术或治疗,这些最终不会帮助患者的事情。奖励医生照顾好患者,而不是照顾他们执行的程序数量,是当前支付改革努力的重要组成部分。

支付改革的重要部分是确保Medicare和其他保险公司可以衡量提供者是否在帮助患者。医疗保险用途 质量措施,它评估提供者在提供护理方面的表现,例如帮助患者控制其高血压或筛查患者是否患有结肠癌或乳腺癌。质量措施可以帮助医生判断他们与同伴相比的表现,并为他们提供改善所提供护理质量的动力。它们还可以与付款挂钩,这样,在对患者进行癌症筛查的医生(在其他措施上表现良好)中,可以获得奖金。由于医生有更大的动力来改善患者的护理水平,因此将质量衡量标准与付款相结合可以帮助简化付款方式并使其得到更广泛的采用。

更好的治疗指南可以帮助医生和患者吗?

医生还能怎么做才知道对患者合适的事情?固定不正当付款激励措施是一个好的开始。更好的付款可以提供更好的护理。在一个基于价值而不是服务量的支付系统中,理想情况下,医生还应更好地遵守“最佳实践”准则,即普遍接受的协议。遵守这些准则,作为支付改革的补充,可以帮助减少医生提供的程序数量。 《平价医疗法案》(ACA)包括捆绑式付款,希望它能带来更协调,更高质量的护理,同时降低成本。 Medicare正在通过测试对不同类型的医疗保健提供者的捆绑付款进行测试。 改善护理计划的捆绑付款 (BPCI)。这些付款改革示范基于早期的 医疗保险急性护理情节 (ACE)演示,在此情况下,医疗服务提供者可获得全部护理费用,以提高Medicare患者的护理效率和质量。随着ACA的规定促进更好的护理协调和脱离FFS,将来支付改革可能会越来越普遍。 

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