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在印度首都阿加拉塔邦进行的小儿麻痹症免疫计划期间,一名医务人员在医院管理婴儿的小儿麻痹症滴剂'东北特里普拉邦,2015年1月18日。该计划旨在通过口服脊髓灰质炎疫苗为该国5岁以下的每个儿童进行免疫。路透社/ Jayanta Dey(印度-标签:健康社会)-RTR4LV6Y
未来发展

庸医和骗子:印度非正式医疗的难题

我通常不会醒来讨厌收件箱中的邮件。促使这次洪水泛滥的原因是 最近的论文 评估了针对印度西孟加拉邦的非正式卫生保健滚球者(未经任何正式医学培训的滚球者)的培训计划的影响( 论文摘要 )。培训提高了非正式滚球者正确管理他们在诊所可能会遇到的状况的能力,但是并没有减少他们对不必要药物或抗生素的过度使用。

本文是对印度农村医疗保健的其他两个方面的补充。的 第一 研究表明,中央邦的非正规医疗服务滚球了77%的农村初级保健。的 第二 ( 脱毛的 )证明人们在同一环境中的非正式滚球者与公共部门诊所之间得到的护理质量相同;它也表明 相同 与私人诊所相比,医生在私人诊所滚球的护理质量更高。

我收到的仇恨邮件会让人们相信,仅在非正式滚球者之间研究质量是非法的,或者在公共部门和非正式滚球者之间寻求同等的照顾是亵渎神灵的。这些是不安的表面标记。我认为,更深的不适是,因为我们的发现使现有的叙述大大复杂化,从而使私营部门和非正规医疗服务滚球者对不良医疗保健的所有责任归咎于此。

印度农村地区的卫生保健

让我们从一些常规事实开始:

  • 印度农村地区的大多数初级保健是由非正式滚球者滚球的;中央邦农村地区为77%,其他州为50-80%
  • 即使在村子里有一家公共诊所,大多数的初级保健访问都是非正式服务滚球者。

这两个事实奠定了基本难题: 要么 (选项1)人们正在充分利用自己拥有的东西(一个人的“嘎嘎声”是另一个人的唯一希望)。   要么 ,(选项2)被成千上万在印度乡村狂奔的非正式滚球者系统地欺骗。

在备选方案1下,我们处于标准经济学框架中,其中有更多选择是好的。根据方案2,我们不是,可能需要采取许多监管和其他政策对策。数据怎么说?

  • 在中央邦农村,有 每个村庄至少有一名非正式滚球者;通常有两到三个。相反,实际上没有合格的医生,很少有公共诊所。在我们研究中的非正式滚球者来自的西孟加拉邦203个村庄中,只有11个公共初级卫生保健中心。
  • 即使有公立诊所,公共部门和非正式滚球者之间的护理质量非常相似。这是因为在大多数情况下,患者去公立诊所看病时,医生不会看他们,而是其他一些诊所工作人员在看病时就诊。当他们 看医生,他们会得到更高质量的护理,但是没人知道医生什么时候会在那里,或者他们可能需要等待多长时间,甚至不知道医生的职位是否已满。

这两个描述性统计都支持选项1。此外,市场特征表明人们正在做出合理的决定:

  • 市场特征1: 直接价 -收取更高费用的私人滚球者也更有可能正确处理案件。
  • 市场特征2:何时 人们旅行更远 (隐含的更高价格),他们获得的技术质量也更高-即使我们以他们所访问的滚球商的资格为条件。穷人走得更远,才能获得相同的质量-因为如果他们能够进入密集的市场,他们将获得更低的价格。

同样,这两个关键的市场特征支持人们愿意为更高的技术质量付费的想法。但是不必要的药物和抗生素呢?这个问题导致了第三个市场特征:

  • 市场特征#3:滚球更多不必要药物的滚球者也 能够收取更多。医疗保健的奇怪之处在于,您既可以得到所需的东西,也可以得到不需要的东西,这表明市场运作不佳。

但是,这是令人不安的部分:在中央邦和西孟加拉邦,经过充分培训的(MBBS)医生在滚球不必要的药物和抗生素方面是最糟糕的罪魁祸首,而在公共部门诊所里,就更是如此。考虑到印度对抗生素抗药性的高度关注,这一发现真是令人惊讶,并将通常的怪罪叙述变成了现实。受到过充分培训的MBBS医生和公共部门对印度过度使用抗生素的责任同样甚至更高。

培训非正式滚球者会有所帮助吗?

鉴于这些发现,培训是否可以提高非正式滚球者的护理质量?这就是我们试图在我们的答案 最近的论文 科学 。该论文表明,培训提高了正确的治疗率,但并未减少不必要药物的使用,其不寻常之处有以下三个原因:

  1. 这是第一个 三盲 研究培训对初级保健的影响。我们将标准化的患者发送给接受培训的人员和未接受培训的人员。培训实施者不知道我们将派遣什么患者,因此无法根据评估来调整他们的培训(盲法1)。标准化患者不知道他们是否要去接受培训的滚球者(盲法2)。滚球者不知道他们将去看标准化患者(盲法3)。因此,我们认为我们的研究已接近捕获培训对基层医疗普遍改善的影响。
  2. 它对照非正式滚球者所在的203个村庄中的11个公立基层诊所,对控制和治疗滚球者的绩效进行了基准测试。培训弥补了非正式滚球者与公共部门之间在正确治疗方面的差距的一半。培训计划的出勤率为56%,距离(显然是一个政策变量)与出勤率密切相关。这表明将出席率提高到100%几乎可以弥补这一差距。但是公立基层诊所 更可能 与非正规医疗服务滚球者相比(市场特征3)滚球不必要的药物和抗生素,培训对使用不必要的药物和抗生素没有影响。
  3. 也许最不寻常的是,即使我们受到印度医学协会的持续攻击和反对,我们负责培训的合作伙伴肝脏基金会也能够实施该计划并继续实施该计划。更值得称赞的是,西孟加拉邦政府支持该评估,并由国家农村卫生特派团滚球了一部分资金,并且在评估的基础上,决定将培训扩大到3,000多个非正式滚球者及以后。这是州政府资助研究的一个杰出案例,它根据研究结果行事, 等到研究完成后再选择采取行动。

研究结果意味着什么?

西孟加拉邦政府应按需扩大培训规模。这些研究没有讨论是否可以将非正式滚球者纳入卫生保健的主流。这是一个令人困惑的局面,如果我们想立即解决所有问题(监管,法律,访问,质量,成本,保险),我们将一头雾水。

政府认识到这一点,并且似乎采取了战略歧义的立场:尽管非正式滚球者并不正式存在,但是州和地方政府经常在需要时与他们合作。在我们进行研究的地区,有一个非正式的医疗服务滚球者协会,他们与首席医疗官保持定期联系,并在大众集市上举办医疗营。在孟买,当地的医院在贫民窟有非正式的医疗服务滚球者名册,他们帮助发现和治疗结核病患者。

非正式滚球者的普遍存在挑战了现代国家的观念,并质疑了至少可以追溯到 J.P. Bhore委员会1946年的报告,它避免使用非医师的临床医生,而是选择由训练有素且志趣相投的医生建立的乌托邦公共部门。

该模型完全失败了。替代方案将会出现,我们将在我们一贯的民主混乱中前进。

但是,我们应该首先承认一个事实,至少在这种情况下,庸才不是骗子。

参考文献

  1. Das,Jishnu,Abhijit Chowdhury,Reshmaan Hussam和Abhijit V.Banerjee。 2016。培训信息医疗保健滚球者在印度的影响:随机对照试验。 科学。 Vol. 354 (6308)
  2. Das,Jishnu和Aakash Mohpal。 2016。社会经济地位和卫生保健质量:来自印度农村地区医疗服务滚球者和家庭的关联调查的新证据。 卫生事务。 卷35(10):1764-1779。
  3. Das,Jishnu,Alaka Holla,Aakash Mohpal和Karthik Muralidharan。 2016年。“医疗保健交付中的质量和责任:来自印度初级保健的审计研究证据。”即将, 美国经济评论.

该博客由世界银行和布鲁金斯学会(Brookings Institution)于2013年9月首次发布,旨在使政府对穷人承担更多责任,并为最突出的发展挑战滚球解决方案。为实现这一目标,2015年1月在brookings.edu重新启动了Future Development。

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