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共和党控制的州可能是特朗普改革医疗保健的最大希望

在今年的医疗保健辩论初期,我们写了共和党州长及其联邦参议员在国会中的利益 不一定会排队。确实,当国会审议“废除和取代”《平价医疗法案》的方案时,一些共和党州长提出了反对各种建议的提议。例如,内华达州州长Brian Sandoval 举行了六月下旬的新闻发布会 与他的州共和党参议员迪安·海勒(Dean Heller)一起,他批评了国会共和党人结束医疗补助计划的计划。在被证明是参议院最终投票的前夕, 五名共和党州长桑多瓦尔(Sandoval)和马里兰州的拉里•霍根(Larry Hogan),马萨诸塞州的查理·贝克(Charlie Baker),俄亥俄州的约翰·卡西奇(John Kasich)和佛蒙特州的菲尔·斯科特(Phil Scott)宣布,他们反对所谓的“瘦身废除”措施最终在第二天被击败。同时,一些可能有理由在关键时刻反对国会努力的共和党州长没有这样做。 亚利桑那州的道格·杜西例如,几乎所有参议院共和党人都支持“瘦身”提案,以推动辩论,尽管事实上 他所在的州超过418,000人 受益于ACA的Medicaid扩展。

这些相同的动态也可能会影响正在进行的医疗保健辩论的下一个前沿领域:滚球,这对于执行州长和总统的联邦卫生政策可能是有价值的政策工具。 《社会保障法》第1115条所规定的滚球具有悠久的历史,可以为州长提供尝试的机会 医疗补助计划交付的不同方法。这样做可以使州长可以制定自己的政策议程和/或解决其州特定的需求。

同时,总统也可以通过批准国家滚球请求而有所收获。乍一看,这似乎违反直觉:1115节滚球允许各州更具灵活性,而 奖学金 总统职位强调,总的来说,总统寻求集中控制联邦政策。滚球联邦法律似乎破坏了这一目标。

但是,这种观点并不能解释总统放弃利益的原因。例如,面对国会的顽固立场,总统可以批准在国会不能通过时实行政策改革的滚球权和主张信用,正如我们所写的那样 先前,克林顿总统采用了这种方法。此外,总统可通过滚球赋予州灵活性,以促进州长可能无法实施的政策的采用。奥巴马政府使用1115节滚球条款以便利 医疗补助扩展 这是总统如何使用该工具激励州长面临的政治约束内的行为的一个例子。

可以使用滚球来引发州一级的政策变化,这有助于解释为什么总统不仅只允许自己党派给州长滚球。确实,在84 批准的第1115条医疗补助滚球 从1993年至今,约有55%的人与总统同一个州的州长–当然,这意味着约有45%的批准滚球是由总统授予反对党的州长的。在此期间,共和党总统(乔治·W·布什和特朗普)更倾向于批准对共党派人士的滚球:共和党总统批准的滚球中约有59%用于共和党州长,而民主党总统批准的滚球中有52%(克林顿和奥巴马)去了民主党州长。

鉴于我们对滚球的政治了解,我们应该期待什么?最近对1115项医疗补助扩展滚球的分析,包括 凯撒家庭基金会的一位 在各种规定上 一个在 新英格兰医学杂志 特别是针对部分扩张-建议当面对国会无所作为时,眼前的重点将放在保守的政策优先事项上,而不是由民主州长引发政策变化。例如,特朗普政府已表示愿意通过1115项滚球来批准工作要求。奥巴马政府否认了放弃滚球提案的建议,这些提案原本会施加类似的规则,作为扩大医疗补助“基于这样的规定不会促进该计划促进健康覆盖和获取的目的。”但是,在2017年3月,CMS发送了一个 给州长的信 表示它对提出工作要求以及其他优先事项的第1115条滚球申请感兴趣。

当各州提交滚球申请时,记住各州的内部政治动态也会影响这一过程也很重要。毕竟,特朗普政府可以明确表示希望看到什么样的政策变化,但不能要求各州提交滚球申请。 正如我们在6月针对终止医疗补助扩张的各种建议所写的那样,州长的选举时间表与国会议员和总统的选举时间表不同,这可能会影响他们的选择;例如,在全美34位共和党州长中,有14位在2017年或2018年有任期限制。各州立法机关也可以而且确实也参与决策过程。例如,亚利桑那州 2015年通过法律 要求州长申请实施工作要求的1115滚球和受益人的时限,但前提是已经制定了类似的法律 前任州长于2013年否决.

尽管历史表明总统​​并不总是简单地从自己政党的州长的橡皮图章滚球申请中获得反对派的要求,但特朗普政府却表示对政策改革感兴趣,例如工作要求,民主党州长不太可能热情关于。特别是鉴于共和党最近在医疗保健方面的立法失败,州和国家级的共和党政客–州长和特朗普政府成员–面临着特别强烈的动机,以至少部分地履行其党派实施医疗改革的诺言。反过来,这些条件可能会通过在共和党控制的州中滚球而为决策提供沃土。

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